¿Puede la salud universal aumentar el apoyo a Juan Dalmau y la Alianza?

Este artículo fue escrito para Harvard Public Health Magazine y traducido (y regionalizado) para nuestro público.

La Alianza de País está desafiando la política tradicional de Puerto Rico con una propuesta progresista: establecer un sistema de salud de pagador único para los 3.2 millones de residentes del archipiélago. La propuesta ambiciosa  en realidad toma lecciones de un sistema que existió en las islas borinqueñas entre 1957 y 1993.

Encabezando el movimiento se encuentra Juan Dalmau Ramírez, abogado y exsenador que aspira por tercera vez a la gobernación, ahora como candidato de la alianza entre el Partido Independentista de Puerto Rico (PIP) y el Movimiento Victoria Ciudadana. Su visión, explicó a 9 Millones y a Harvard Public Health Magazine, consiste en “sacar a las aseguradoras privadas como intermediarias del sistema de salud en Puerto Rico”.

A Dalmau le preocupa que, incluso con un presupuesto de salud de $6,600 millones —la mayor parte del presupuesto de Puerto Rico—, la gente siga teniendo dificultades para acceder a los servicios de salud. Expertos salubristas afirman que los pacientes esperan meses para asistir a citas importantes, los proveedores suelen estar lejos de donde viven, y los seguros médicos no cubren todos los gastos.

Casi el 70% de los puertorriqueños dependen de Medicaid, Medicare o del Children's Health Insurance Program (CHIP) para su cobertura de salud. Medicare y CHIP, en Puerto Rico, se conocen como el Plan Vital. Los fondos de estos planes son manejados por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), que forma parte del Departamento de Salud de Puerto Rico. Sin embargo, ASES no gestiona los planes, sino que subcontrata a aseguradoras privadas, las cuales han denegado tratamientos a pacientes.

El PIP propone combinar estos fondos federales con dinero del presupuesto general de Puerto Rico y eliminar a las aseguradoras del sistema, que es financiado con fondos públicos. La propuesta propone crear una Corporación Nacional de Seguros de Salud, organizada como una cooperativa en la que los asegurados, los beneficiarios y el gobierno de Puerto Rico serían miembros y accionistas.

Dalmau también propone que se preste más atención a los servicios primarios y que haya un enfoque en la nutrición y la actividad física. Su plan vislumbra que un enfoque en la prevención pueda ayudar a reducir las tasas de enfermedades crónicas en Puerto Rico, jurisdicción donde las tasas se encuentran entre las más altas de EE.UU., según el Sistema de Vigilancia de Riesgos de Conducta del Centro de Control de Enfermedades.

Alexandra Rivera-González, profesora e investigadora puertorriqueña que estudia los sistemas de salud en el Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud, de la Universidad de California Merced, afirma que los programas de pagador único llevan años en la conversación política en Puerto Rico. Según la profesora, lo que hace diferente a la propuesta de Dalmau es su base en la investigación y  la consulta a expertos. "Aporta una perspectiva holística a la reestructuración del sistema de salud", explica.

Un problema notable que cualquier iniciativa de salud debe resolver es el éxodo de profesionales de salud. Más de 8,000 médicos cerraron sus prácticas en Puerto Rico entre 2009 y 2022, según el Departamento de Salud. Muchos de ellos abandonan Puerto Rico en busca de oportunidades en Estados Unidos que ofrecen mejores salarios, menos burocracia o mejores condiciones de empleo.  

Heriberto Marín Centeno, economista y profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico, afirma que considerar estos puntos de fricción era fundamental para él y para otros autores de la propuesta de salud del PIP. Gran parte de los fondos que se gastan en el sistema actual “se están desviando como gastos administrativos y como ganancias de las aseguradoras”, explica. “Una porción significativa de estos recursos… se pueden utilizar para atender la salud de la población; para pagar por los servicios de nuestros profesionales de la salud”, añade.  La propuesta del PIP exigiría que el 95% de los ingresos de la corporación se destine a pagar servicios médicos directos. (En 2022, el dinero destinado a servicios médicos directos fue menos de 89%).

La salud como una preocupación principal de los puertorriqueños

Las encuestas muestran que han mejorado las posibilidades de ganar el puesto a la gobernación para Dalmau y la Alianza. La última encuesta de El Nuevo Día lo sitúa en segundo lugar, siendo la primera vez en la historia que los dos partidos mayoritarios no lideran las encuestas.

La salud universal suele mencionarse en los discursos de los candidatos de la alianza. No es sorprendente: según una encuesta de una empresa progresista, el 46% de los puertorriqueños señalan la salud como su preocupación principal, y el 62% apoyan Medicare for All, (una propuesta de políticos estadounidenses muy similar a la propuesta de la Alianza).

Un plan de salud de pagador único podría ser menos polémico en Puerto Rico que en otras partes de Estados Unidos. De hecho, el archipiélago tuvo un sistema de salud socializado hasta 1993.

Mientras la administración de Franklin Delano Roosevelt exploraba opciones de salud universal, Puerto Rico aprovechó la oportunidad para construir una infraestructura de salud pública, según Carlo Bosques Casillas, un estudiante de medicina que colaboró en la propuesta de salud del PIP y que fundó el Proyecto Arbona, una iniciativa que enseña a los estudiantes de medicina la historia del sistema de salud en Puerto Rico.

Roosevelt cultivó una relación cercana con Luis Muñoz Marín, el primer gobernador electo democráticamente en 1949 y quien ocupó el cargo durante los siguientes 16 años. En 1957, Muñoz Marín presentó un sistema de salud universal regionalizado que se conocía como el Sistema Arbona, nombrado así en honor a Guillermo Arbona, el Secretario de Salud que desarrolló el sistema. Siguiendo el modelo del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, el gobierno era propietario de los hospitales y de otras infraestructuras sanitarias en Puerto Rico.

El Sistema Arbona se enfocaba en la medicina preventiva para controlar enfermedades infecciosas. Cada uno de los 78 municipios tenía al menos un Centro de Diagnóstico y Tratamiento; estas clínicas eran el primer punto de contacto de los pacientes con el sistema de salud, y ofrecían inmunizaciones, evaluaciones médicas, tratamientos básicos e intervenciones para emergencias médicas menores.

En aquel tiempo, también hubo 12 hospitales regionales. La atención más especializada se prestaba en los hospitales de las ciudades más pobladas, en particular en Centro Médico, que continúa siendo el hospital más grande de Puerto Rico. Estos tres niveles de servicios permitían que la gente siempre tuviera clínicas cerca, y que todos recibieran servicios gratuitos.

El Sistema Arbona empezó a tener problemas en 1965, cuando Estados Unidos aprobó las leyes Medicare y Medicaid. Medicaid limitó los fondos disponibles para el Sistema Arbona de Puerto Rico y amplió el sector de la salud privada. En 1970, existió una marcada división entre el sistema público y el privado.

En 1979, Carlos Romero Barceló comenzó a privatizar el sistema, seguido por Rafael Hernández Colón. Ya en 1993, el Sistema Arbona estaba en crisis, y el entonces gobernador Pedro Rosselló estableció el sistema actual, en el que los fondos públicos sufragan planes privados de seguro médico.    

A diferencia del programa socializado del Sistema Arbona, Dalmau y la Alianza proponen un sistema de pagador único. Esto significa que el plan seguro gubernamental cubriría los gastos médicos de todos los puertorriqueños —al igual que las propuestas de Medicare for All en Estados Unidos continental y el funcionamiento del sistema canadiense—, pero Puerto Rico no sería propietario de la infraestructura de salud. (Los residentes podrán seguir adquiriendo una cobertura privada complementaria).

Los retos de aprobar el plan de pagador único

Si Dalmau sale electo, su plan de salud seguirá enfrentando dificultades. La Alianza necesitará una mayoría legislativa —lo que es una posibilidad real, por primera vez—, y se enfrentará a una gran lucha del sector de los seguros médicos, dado que esta legislación los dejaría prácticamente excluidos de gestionar los planes de seguro médico financiados con fondos públicos. La Medicaid and Medicare Advantage Products Association, una asociación sin fines de lucro formada por empresas privadas que ofrecen planes privados financiados por Medicaid y Medicare, rechazó comentar sobre la propuesta.

Dalmau también necesitará la aprobación de Washington D.C., lo que puede ser una tarea difícil porque Puerto Rico no tiene voto en el Congreso; mientras, los republicanos están atacando a la vicepresidenta Kamala Harris por apoyar Medicare for All en el pasado. Ya sea que Harris o el expresidente Donald Trump ganen en noviembre, la política necesaria para implementar una propuesta de pagador único podría ser complicada.

Pero, Dalmau cree que el momento ha llegado.

“No podemos continuar con un modelo que es fallido y es copiado del sistema estadounidense, en donde la salud se dirige por el lucro”, dijo en un foro organizado por la Asociación de Hospitales Puertorriqueños a principios de octubre.  “Eso no es ser antiamericano, independentista, [o] socialista… No puede ser que los planes médicos en este país sean los que decidan quién vive y quién muere en Puerto Rico.”

El candidato no está relacionado con la autora de este artículo.